Cezario operacijų daugėja visame pasaulyje. Medikai tuo visiškai nesidžiaugia. Kodėl?
Kalbamės su Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikos
Mikroinvazinės ir plastinės ginekologijos sektoriaus vadove
doc. Dalia Regina Railaite.
Kokios pasaulinės cezario pjūvio tendencijos?
Cezario pjūvio operacijų sparčiai daugėja visame pasaulyje. Yra šalių, pavyzdžiui, Pietų Amerikoje, kur privačiose įstaigose cezario pjūviai sudaro 100 proc. gimdymų. Italijos, Meksikos, Kinijos, Turkijos ligoninėse operuojama kas antra moteris. Amerikoje ir daugelyje Vakarų Europos šalių cezario pjūvio operacijos sudaro apie trečdalį visų gimdymų. Tačiau yra šalių, kur operacijų skaičius nesiekia 20 proc., tai Olandija, Suomija, Norvegija, Islandija.
Kokia situacija Lietuvoje – esame arti pasaulinės statistikos, ar ne?
Lietuvoje cezario pjūvio būdu pagimdo kas ketvirta moteris (beveik 25 proc.). Lyginant su pasauliu, esame per vidurį. Skandinavijos šalyse cezario pjūvių atliekama gerokai mažiau, tačiau gana daug šalių mus stipriai lenkia. Nors mūsų šalies statistika nėra katastrofiška, tačiau vienareikšmiškai galima pasakyti – 25 proc. cezario pjūvių Lietuvoje yra labai daug.
Kokia PSAO nuomonė apie nereikalingą cezario pjūvį? Girdėjome, kad tai laikoma neetišku dalyku…
Medikai visame pasaulyje vieningi – reikia mažinti cezario pjūvių skaičių. Net tose šalyse, kur operacijų gerokai mažiau nei Lietuvoje, medikai siekia dar mažesnių skaičių.
PSO jau devinto dešimtmečio viduryje paskelbė, kad cezario pjūvio operacijų neturėtų būti daugiau kaip 15 proc. visų gimdymų. Įrodyta, kad jei operacijų daugiau, sveikatingumo rodikliai negerėja. Juk pagrindinis cezario pjūvio operacijos tikslas – sumažinti naujagimių ir gimdyvių sergamumą bei mirtingumą. Tai gelbstinti, padedanti operacija. Vis dėlto labai sunku apibrėžti nereikalingą cezario pjūvį, jei jis atliekamas dėl medicininių indikacijų. Šiai kategorijai priskirčiau operacijas atliekamas tik dėl moters noro.
Ar yra likusi nors viena šalis, kurioje cezario pjūvių atliekama mažiau nei 15 visų gimdymų?
Mažiausiai cezario pjūvio operacijų atliekama Olandijoje – apie 15 proc. Dar mažiau jų išlieka tik ypač neturtingose Afrikos šalyse, kur gimdymo pagalba tiesiog neprieinama.
Kaip manote, kodėl pjūvių daugėja? Moterys tampa nebe tokios sveikos? Juk tarybiniais metais cezario pjūvių pasitaikydavo tik pavienių…
Tikra tiesa, per pastaruosius 10 metų Lietuvoje cezario pjūvio operacijų padvigubėjo. Tas augimas toks spartus, kad šalyje nebėra ligoninių, kuriose cezario pjūvio operacijų skaičius atitiktų PSO rekomendacijas.
O juk nedidelėse rajoninėse ligoninėse, kur gimdo mažos rizikos grupės moterys (sveikos mamos, besilaukiančios sveikų vaikučių) cezario pjūvių skaičius neturėtų viršyti 10 proc., deja, taip toli gražu nėra. Žinoma, III lygio perinataliniuose centruose pjūvių gerokai daugiau, nes čia suvažiuoja gimdyti moterys, turinčios įvairių nėštumo komplikacijų, sergančios sunkiomis lėtinėmis ligomis (LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikoje cezario pjūvių operacijų atliekama 30 proc. visų gimdymų, bet manome, kad šis skaičius galėtų būti mažesnis).
Taigi – kodėl cezario pjūvio operacijų daugėja? Priežasčių yra kelios.
Pirma. Gimdo vyresnės moterys. Jos atideda nėštumą dėl mokslų, karjeros ir vis dažniau pirmą kartą gimdo, jau būdamos 30 metų ir vyresnės. Realu, kad jų sveikata prastesnė, dažnesnės gimdymo komplikacijos, daugiau baimės.
Antra. Dėl geros medicinos pagalbos gimdyti gali moterys, sergančios sunkiomis lėtinėmis ligomis. Anksčiau jos net nepastodavo ar neišnešiodavo, o dabar lėtinių ligų gydymas tiek pažengė į priekį, kad ir tokios moterys gali gimdyti, tačiau joms dažnai atliekama cezario pjūvio operacija. Mūsų klinikoje pasitaikė atvejų kuomet išnešiojo ir pagimdė moterys su persodintais organais!
Trečia. Gerokai padaugėjo dirbtinio apvaisinimo atvejų, o tokie nėštumai kur kas dažniau užbaigiami cezario pjūviu.
Ketvirta. Visuomenės požiūris į medikų darbą dabar yra labai kritiškas – bet koks nepageidaujamas įvykis aprašomas, rodomas per TV, dažnai neteisingai interpretuojamas. Kartais žmonės tiesiog iš baimės reikalauja cezario pjūvio ir įžvelgia sąmoningą nenorą padėti, kai gydytojai neskuba operuoti. Jei gimdymo metu nutinka nesėkmė, tuoj keliamas klausimas – kodėl nebuvo atlikta operacija, tarsi visais atvejais ji galėtų išgelbėti.
Medikai stengiasi apsisaugoti nuo galimų kaltinimų ir greičiau renkasi operacinį gimdymo kelią nei būna kantrūs, išlaukia. Susidariusi žmonių nuomonė apie cezario pjūvį yra klaidinga. Juk dažnai jis net rašomas iš didžiosios raidės! Tarsi būtų kažkoks prabangus, karališkas gimdymo būdas, susijęs su imperatoriumi Julijumi Cezariu.
Penkta. Dalis moterų labai bijo gimdymo ar gimdymo skausmo ir nori gimdyti tik atliekant operaciją, nežiūrint į jokius argumentus. Yra net tokia diagnozė „gimdymo baimė“ (kaip „skrydžio baimė“). Kartais tokia baimė yra psichinės traumos ar sukrėtimų pasekmė, ir cezario pjūvis tampa visiškai pagrįstas.
Ar Hipokrato priesaika leidžia atlikti cezario pjūvį tik dėl to, kad moteris jo nori?
Pasaulinėje praktikoje priimtina atlikti cezario pjūvį, jei moteris to nori, nors tam nėra jokių medicininių priežasčių. Tik šis faktas anaiptol nereiškia, kad visi medikai tam pritaria. Daug kur bandoma moterį perkalbėti, išsiaiškinti priežastis, jei reikia, siūloma psichologo konsultacija.
Pavyzdžiui, Švedijoje veikia pagalbos grupės, jose dalinamasi patirtimi, bendraujama, mokoma įveikti gimdymo baimę. Moterų, apgalvotai siekiančių nereikalingos operacijos, yra nedaug.
Ar negalima cezario pjūvio tiesiog nusipirkti?
Pagal Lietuvos sveikatos apsaugos įstatymą, jei žmogus renkasi brangesnį gydymo būdą ar procedūrą, nei šiuo metu jam reikalinga, jis turėtų sumokėti kainų skirtumą. Cezario pjūvis kainuoja brangiau nei natūralus gimdymas. Taigi už planinę operaciją tik dėl moters noro pagal įstatymą derėtų sumokėti.
Tačiau prieš gimdymą nei moteris, nei gydytojas negali nuspėti, ar nereikės jo užbaigti operacija. Lietuvos akušerių ginekologų draugija svarsto šį klausimą, bet vieningo sprendimo dar nepriėmė dėl iškilusių etinių ir teisinių aspektų. Kelios ligoninės yra priėmusios vidaus tvarkos taisykles.
Kodėl bijoma cezario operacijos? Regis, taip paprasta – greita ir be skausmo.
Tokios susižavėjimo mintys kyla dėl nežinojimo. Pakanka suprasti, kad medikams būtų lengviau visas moteris išoperuoti planine tvarka nei daug valandų stebėti gimdyvę, o kartais po ilgų pastangų užbaigti gimdymą skubia cezario pjūvio operacija. Cezario pjūvis nėra palankus nei mamai, nei vaikui.
Tai chirurginė intervencija, priskiriama didžiosioms chirurginėms operacijoms ir gali turėti komplikacijų (tiek operacijos metu, tiek pooperacinių, tiek atokiųjų, kurios gali varginti visą gyvenimą). Žinoma, natūralus gimdymas irgi gali turėti komplikacijų, tačiau jos gerokai lengvesnės ir jų mažiau. Kita blogybė – vieną kartą atlikus cezario pjūvį, kiti nėštumai irgi dažniausiai užbaigiami šiuo būdu. Kuo daugiau cezario operacijų atlikta moteriai praeityje, tuo kiekvienas nėštumas ir gimdymas tampa rizikingesnis (dėl placentos įaugimo, placentos pirmeigos, lydimos kraujavimo, ir net gimdos šalinimo).
Galbūt šios problemos aktualesnės kraštuose, kur šeimos gausesnės, bet ir Lietuvoje moterys gimdo po 3 vaikus, o trečia cezario operacija gerokai rizikingesnė už pirmą.
Dėl neigiamo operacijos poveikio naujagimiui mokslinių įrodymų nėra daug. Intuityviai suvokiame, kad jei natūralaus gimdymo kelias yra toks, vadinasi, jis yra geriausias. Vis dėlto būtina pabrėžti kelis faktus:
Pirma. Natūralaus gimdymo metu naujagimio oda ir žarnynas apsėjamas gerosiomis bakterijomis, kurios labai svarbios vėliau – tiek virškinimo sistemai funkcionuoti, tiek imunitetui susidaryti. Štai dėl ko „cezarinukai“ dažniau serga žarnyno ir kitomis ligomis.
Antra. Gimstant natūraliais takais suspaudžiama naujagimio krūtinės ląsta, ir pirmasis įkvėpimas vyksta kitaip, nei po cezario pjūvio. Operacijos būdu gimę naujagimiai dažniau patiria kvėpavimo sutrikimų iškart po gimimo. Kūdikystėje jie dažniau nei gimę natūraliai serga astma ir kvėpavimo sistemos ligomis.
Trečia. Gimdamas natūraliais gimdymo takais naujagimis patiria natūralų, jam būtiną stresą. Dėl išsiskyrusių streso hormonų palengvėja adaptacija naujagimystės laikotarpiu ir vėliau. Patirta stresinė būsena tarsi užgrūdina naujagimį ir parengia gyvenimui visiškai naujomis sąlygomis.
Ieškoma sąsajų tarp cezario operacijų daugėjimo ir vis didėjančio visuomenės sergamumo. Ir randama… Įrodyta, kad vaikeliai, kurie gimė atlikus cezario pjūvį (ypač – planinį, nes nepatyrė natūralios gimdymo pradžios, sąrėmių), dažniau serga cukriniu diabetu, bronchine astma, leukemija.
Ieškoma cezario pjūvio ryšio su išsėtine skleroze, autizmu ir t.t. Štai dėl ko mes vis garsiau sakome – gimdymas yra labai reikšmingas visą tolesnį žmogaus gyvenimą programuojantis veiksnys. Svarbu ne tik tai, kaip vaikučiui sekėsi augti mamos pilvelyje nėštumo metu, bet labai svarbu, ir kaip jis gimė.
Ar cezario pjūvis turi įtakos laktacijai?
Cezario pjūvis, ypač planinis, šiek tiek atideda natūralų žindymą. Pieno gamyba labai susijusi su natūralia gimdymo pradžia, sąrėmiais, hormonų išsiskyrimu. Be to, po operacijos moterims daugiau skauda, jos mažiau juda, todėl joms sunkiau žindyti.
Kita vertus, jei gera cezario pjūvio organizacija, personalas noriai padeda, stengiasi skatinti ankstyvą žindymą, kuo anksčiau – dar operacinėje – paguldo naujagimį mamai prie krūties, tai daugumai moterų po cezario pjūvio sekasi žindyti taip pat gerai, kaip ir gimdžiusioms natūraliai. Mama turėtų iš anksto pasakyti personalui, kad norėtų kuo greičiau priglausti naujagimį prie krūties dar operacinėje (jei tai įmanoma dėl medicininių aplinkybių).
Ar cezario pjūvio būdu gimstantis vaikutis visiškai apsaugotas nuo gimdymo traumų, cerebrinio paralyžiaus, įpjovimo skalpeliu?
Cezario pjūvis neapsaugo nuo cerebrinio paralyžiaus, nes mažiau nei 10 proc. visų cerebrinio paralyžiaus atvejų galima bent kiek susieti su nėštumo ar gimdymo komplikacijomis. Tarp jų dažniausia – priešlaikinis gimdymas. Gimęs po operacijos, vaikutis gali sirgti cerebriniu paralyžiumi dėl labai įvairių įgimtų sutrikimų, infekcijos ir kt.
Operacijos metu ištraukiant vaisių iš gimdos irgi įmanomos traumos, jos aprašytos medicininėje literatūroje.
Įpjovimas skalpeliu – anaiptol ne mitas, taip gali atsitikti, juk reikia perpjauti gimdą, jos storis kartais sunkiai nuspėjamas, vaisiaus kūnelis prie gimdos itin prisispaudęs, ypač jei mažiau vaisiaus vandenų. Laimei, tokių atvejų pasitaiko labai retai.
Ar cezario pjūvis – sunki operacija? Ar tobulėja metodika?
Operacija trunka apie 30-40 minučių ir nėra sunki (jei tai pirmasis cezario pjūvis, moteris sveika, nenutukusi, operacijos eiga sklandi). Daugumai moterų taikoma spinalinė nejautra. Didelių pasikeitimų operacijos metodikoje nėra, žinoma, tobulėja siuvamoji medžiaga, kuri šiuo metu yra pati draugiškiausia organizmui, taikoma profilaktika, kad nesusidarytų trombų, nekiltų uždegimas.
Ar patartumėte daryti cezarį operaciją vėlai pastojusiai moteriai, kuri jau tikrai daugiau nebegimdys?
Tikrai nepatarčiau, net jei tai moteriai būtų ir 50 metų. Šio straipsnio moralas turėtų būti toks: „Jeigu aš noriu savo vaikui viso to, kas yra geriausia, tai pirmiausia aš noriu gimdyti jį natūraliai“. Nes toks gimimas būsimam vaiko gyvenimui labai labai daug duoda. Medikų užduotis – laiku pastebėti atsiradusias problemas, kurių tikimybė vyresnei gimdyvei yra didesnė. Cezario pjūvį gali tekti atlikti, bet net bandymas gimdyti yra vertingas. Kitas dalykas – kuo vyresnė moteris, tuo ji daugiau bijo, nori nuo visko apsidrausti ir paviršutiniškai mąsto, kad cezario pjūvis – kažkas greito ir patikimo.
Ar medicininių priežasčių, dėl kurių atliekamas cezaris, daugėja? Tarkime, anksčiau leisdavo gimdyti esant sėdyninei pirmeigai, o dabar nepatariama.
Natūralus gimdymas, esant sėdyninei pirmeigai, turi kur kas didesnę nepageidaujamų įvykių riziką. Paskutinį dešimtmetį beveik 100 proc. sėdyninių pirmeigų operuojamos. Tačiau nuomonės keičiasi, atsiranda naujų įrodymų. Kai kuriais sėdyninės pirmeigos atvejais gimdymas natūraliais takais yra saugus pasirinkimas. Nenustebčiau, kad po 10 metų sėdyninė pirmeiga nebebūtų absoliuti priežastis atlikti cezario pjūvio operaciją.
Kita vertus, cezario operaciją vis dažniau renkamasi esant dvynių nėštumui, nors anksčiau tai nebuvo laikoma svaria priežastimi atlikti operaciją.
Ačiū už pokalbį.
Neila Ramoškienė
„Mamos žurnalas“
