CAR-T ląstelių terapija vaikams Vilniaus universiteto ligoninėje Santaros klinikose pradėta šių metų pradžioje. Per šį laiką ji pritaikyta šešiems vaikams – tai, vertinant vaikų onkohematologinių ligų mastą Lietuvoje, yra reikšmingas skaičius.
Šis gydymas buvo skirtas vaikams, kuriems liga atsinaujino po ankstesnio gydymo. Kai kuriais atvejais CAR-T terapija leido išvengti kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos.
Šioje publikacijoje pasakojame vienos iš CAR-T terapiją gavusių pacientų – ūmine limfoblastine leukemija susirgusios Skaistės – istoriją: nuo sunkios ligos diagnozės ir sudėtingo gydymo iki šiuolaikinės ląstelių terapijos, suteikusios naują galimybę kontroliuoti ligą. Savo įžvalgomis apie šį gydymą, jo galimybes ir mažųjų pacientų priežiūrą dalijasi juos gydantys Santaros klinikų specialistai.
„Vaikai nėra maži suaugusieji. Jie auga, jų organizmas dar vystosi, todėl kiekvienas sprendimas, leidžiantis išvengti itin intensyvaus gydymo, jo sukeltų šalutinių poveikių mums yra labai svarbus“, – sako Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų onkohematologijos centro vadovė gydytoja vaikų onkohematologė prof. Jelena Rascon.
Pasak gydytojos, kraujodaros kamieninių ląstelių (kaulų čiulpų) transplantacija vaikams yra reikalingas ir efektyvus kraujo vėžio gydymo būdas, tačiau jis susijęs su ilgalaikėmis pasekmėmis. Todėl CAR-T terapija kai kuriems pacientams suteikia galimybę pasiekti ligos kontrolę nenaudojant transplantacijos. Iš šešių vaikų, kuriems buvo taikytas šis gydymas, keturiems transplantacijos kol kas pavyko išvengti: „Mūsų, kaip vaikų gydytojų, požiūriu, tai yra labai reikšmingas žingsnis“, – pabrėžia prof. J. Rascon.
CAR-T terapijos prieinamumą Santaros klinikose gydomiems pacientams ypač sustiprina galimybė reikalingas ląsteles paruošti pačioje ligoninėje. Tam reikalingi sudėtingi technologiniai procesai ir specialistų kompetencijos – Santaros klinikos turi pakankamus techninius pajėgumus: „Labai svarbu ir tai, kad kolegos, dirbantys su suaugusiais pacientais, visada randa galimybę padėti vaikui, kai reikia paimti ląsteles ir iš jų pagaminti CAR-T terapijai reikalingą preparatą“, – sako gydytoja vaikų onkohematologė prof. J. Rascon.
Gydymui reikalingos ląstelės gaminamos vietoje
CAR-T ląstelių terapija – tai pažangus gydymo metodas, kai paties paciento imuninės ląstelės laboratorijoje genetiškai pakeičiamos taip, kad galėtų atpažinti ir sunaikinti vėžines ląsteles. Iš paciento kraujo surinktos imuninės ląstelės Santaros klinikų laboratorijoje išgryninamos, genetiškai modifikuojamos ir dauginamos. Į paciento organizmą sugrąžintos CAR-T ląstelės atpažįsta vėžines ląsteles, prie jų prisijungia ir jas sunaikina.
Būtent galimybė šį procesą organizuoti vietoje turi didelę reikšmę vienam iš svarbiausių gydymo veiksnių – laikui. Nuo sprendimo taikyti CAR-T terapiją iki paciento ląstelių paėmimo, jų paruošimo ir tolesnio gydymo proceso Santaros klinikose praeina gerokai trumpesnis laikas nei tuomet, kai ląstelių terapijai reikalingas preparatas gaminamas užsienyje.
„Nuo konsiliumo sprendimo, kad vaikui reikalinga CAR-T terapija, iki gydymo pradžios praeina maždaug dvi savaitės. Tai yra labai trumpas laikas, tai ypač svarbi aplinkybė gydant vaikų onkologines ligas, kurios gali progresuoti itin greitai“, – teigia prof. J. Rascon.
Anksčiau CAR-T terapijai reikalingos ląstelės buvo siunčiamos į užsienį. Tokiu atveju procesas užtrukdavo mėnesius – reikėdavo suderinti paciento būklę, ląstelių paėmimo ir gamybos laiką, transportavimą bei kitus organizacinius etapus. Vaikų onkohematologijoje toks laikas gali būti pražūtingas.
„Vaikų onkologijoje ligos gali būti itin agresyvios ir greitai progresuoti. Kartais net kelių dienų laikotarpiu vaiko būklė gali labai pasikeisti. Todėl galimybė CAR-T terapijai reikalingas ląsteles paruošti čia, Santaros klinikose, yra ne tik technologinis pasiekimas – tai pirmiausia galimybė gydymą pradėti tada, kai jo labiausiai reikia“, – pabrėžia Vaikų onkohematologijos centro vadovė.
Santaros klinikų patirtis jau peržengia Lietuvos ribas. CAR-T terapija čia buvo taikyta ne tik Lietuvos vaikams – gydyti pacientai iš Latvijos ir Estijos. Tai, pasak prof. J. Rascon, rodo, kad Lietuvoje sukurta infrastruktūra ir sukaupta kompetencija gali būti svarbi ne tik šalies, bet ir regiono pacientams.
Komandos darbas, kuris leidžia gauti pažangų gydymą Lietuvoje
CAR-T ląstelių terapija į Vaikų onkohematologijos centro kasdienybę atėjo kaip visiškai naujas gydymo metodas, todėl jo įdiegimas pareikalavo ne tik naujų žinių ir technologijų, bet ir labai tikslaus komandinio darbo. Šiandien, kai CAR-T terapija jau pritaikyta šešiems vaikams, Vaikų onkohematologijos skyriaus vedėja gydytoja vaikų onkohematologė doc. Goda Elizabeta Vaitkevičienė sako, kad šis etapas parodė: ligoninės komanda yra pasirengusi tokiam sudėtingam gydymui.
„Buvo visiškai naujas metodas mums, todėl pirmiausia turėjome pasiruošti. Dėliojomės procesus, mokėmės, dirbome su visa komanda – ne tik savo skyriaus, bet ir laboratorijos bei kitais kolegomis. Dabar, kai šį etapą praėjo kiekvienas iš šių vaikų, galiu pasakyti, kad viskas susidėliojo tikrai labai gerai“, – sako doc. G. Vaitkevičienė.
CAR-T terapijos atveju komandos darbas prasideda gerokai anksčiau nei pacientui suleidžiamos paruoštos ląstelės. Kiekvienas pacientas reikalauja individualaus jo gydymo planavimo, o sprendimai turi būti priimami greitai. Liga gali atsinaujinti netikėtai, todėl gydytojams tenka vienu metu vertinti vaiko būklę, gydymo galimybes, ląstelių paėmimo laiką ir laboratorijos darbą.
„Ligos nesuplanuosi – ji tiesiog atsiranda. Tada gydymo planą reikia sudėlioti greitai. Gydytojų komanda derina veiksmus su laboratorija, ląstelių aferezės (surinkimo) skyriumi, anesteziologais, audinių banku, ląstelių terapijos skyriumi ir kitais specialistais, planuojamas ląstelių paėmimas, jų paruošimas, gydymo etapas. Vietoje gaminant ląsteles galima daug lanksčiau planuoti procesą ir reaguoti į greitai besikeičiančią vaiko būklę“, – pasakoja gydytoja. Pasak vaikų onkohematologės doc. G. Vaitkevičienės, šiame procese ypač svarbus kolegų bendradarbiavimas ir pasirengimas prireikus koreguoti planus tam, kad gydymas būtų suteiktas vaikui.
„Tai buvo fantastiškas visos komandos darbas. Kolegų geranoriškumas tokiais atvejais būna ne mažiau svarbus nei pats procesas“, – pabrėžia gydytoja.
Gydytoja sako, kad CAR-T terapija nėra gydymas, kuris gali būti skiriamas kiekvienam pacientui. Sprendžiant dėl jo taikymo vertinama ligos diagnozė, jos pobūdis, ankstesnio gydymo rezultatai ir tai, ar ligos ląstelės yra jautrios šiam gydymo metodui. Šiuo metu CAR-T terapija vaikams taikoma tam tikrais ligos atsinaujinimo ar atsparumo standartiniam gydymui atvejais.
Tačiau gydytojos požiūriu, ateityje šis gydymas gali pakeisti vaikų onkohematologijoje taikomų algoritmų tvarką: „Mano vizija yra tokia, kad šį gydymą pradėtume taikyti kaip pirminį. Kol kas tam dar neturime pakankamai duomenų, tačiau matome, kaip jis veikia. Tai tikrai yra reikšmingas vienas iš gydymo metodų“, – sako ji.
Skaistės istorija – vienas iš pavyzdžių, kodėl ši galimybė vaikų onkohematologams yra tokia svarbi. Mergaitė į CAR-T terapiją atėjo po sudėtingo ligos kelio, kai ankstesnis gydymas nebuvo pakankamas, jos situaciją papildomai komplikavo anksčiau persirgtas sunkus bakterinis meningitas, o liga buvo atsinaujinusi nervų sistemoje.
Todėl sprendžiant dėl tolesnio gydymo medikams reikėjo ieškoti galimybės suvaldyti ligą nebesukeliant dar didesnės toksinės naštos organizmui.
„Skaistė jau buvo patyrusi daug gydymo etapų, liga ir jos gydymas kėlė daug šalutinių reakcijų todėl mums buvo svarbu ligą maksimaliai suvaldyti ir tada pereiti prie ląstelių terapijos. Ji šį gydymą toleravo tikrai gerai, ir galime pasakyti, kad ląstelių terapija puikiai suveikė“, – pasakoja doc. G. Vaitkevičienė.
Skaistės kelias iki CAR-T terapijos: „Džiaugiamės sugrįžusiu vaikiškumu ir noru žaisti“
Skaistės istoriją pasakoja tėtis Vytautas, kuris ir dabar jautriai išgyvena buvusius ligos diagnozės ir gydymo epizodus. Kai 2023 metų vasaros pabaigoje Skaistei, tuomet dar nė dvejų metų neturinčiai mergaitei iš Pasvalio rajono, pradėjo kilti temperatūra, mergaitė buvo vangi, jos tėvai nė nenumanė, kad šeimos laukia ilgas ir sunkus ligos kelias. Iš pradžių simptomai negąsdino – temperatūra nekilo aukščiau 38 laipsnių, tačiau karščiavimas užsitęsė. Šeimos gydytojai įtarė infekciją, buvo skiriami antibiotikai, tačiau jie nepadėjo.
Buvo svarstoma ir erkės sukeltos infekcijos galimybė, mergaitė buvo gydoma ir Panevėžio infekcinėje ligoninėje. Maždaug po savaitės šeima buvo išleista namo, tačiau dar nespėjus jų pasiekti sulaukė skambučio: „Gydytoja pasakė, kad skubiai turime vykti į Vilnių – greitosios pagalbos automobiliu dukra buvo pervežta į Santaros klinikas“, – prisimena Skaistės tėtis Vytautas.
Vilniuje, atlikus išsamius tyrimus, diagnozė buvo patvirtinta: ūminė limfoblastinė leukemija.
Šeimai ši žinia buvo baisus smūgis. „Pasimetėm, labai išsigandom. Atrodė, kad sugriuvo pasaulis“, – sako tėtis Vytautas.
Gydymas chemoterapija prasidėjo labai greitai, netrukus teko susidurti ir su sunkia jos komplikacija – bakteriniu meningitu. Dėl jo gydymą teko stabdyti: „Dukrytė apie mėnesį praleido reanimacijos-intensyviosios terapijos skyriuje, jai buvo atliekamos sudėtingos procedūros. Labai, labai buvo sunku priimti tokią ištikusią bėdą – kodėl mums, kodėl mes, kodėl jinai… Bet supratome, kad turime susiimti ir surėmę pečius kovoti su liga – tiek mes, tiek gydytojai, tiek draugai“, – pasakoja Skaistės tėtis.
Įveikus meningitą, reikėjo grįžti prie leukemijos gydymo. Skaistė įveikė kelis chemoterapijos gydymo etapus, vėliau jai buvo skirtas palaikomasis gydymas. Po jo liga atsitraukė – pasiekta remisija. Tačiau tai nebuvo pabaiga – pastebėję dukros elgesio pokyčius – greitą nuovargį, vangumą ir neįprastai didelį apetitą – išskubėjo pas gydytojus, kurie patvirtino – liga atsinaujino. Skirtas gydymas nebuvo pakankamai veiksmingas – tyrimai rodė, kad leukeminių ląstelių išlieka. Tuomet šeimai pasiūlė kitą gydymo galimybę – CAR-T ląstelių terapiją. Tėvams tai buvo visiškai naujas terminas: „Mes pirmą kartą išgirdome apie tokį gydymą. Nieko nežinojome apie jį, – atvirai pasakoja Vytautas. – Žinoma, kad sutikome, nes tai buvo naujas dalykas, labai tikėjome, kad padės.“
Po CAR-T ląstelių infuzijos pradėjo ryškėti pokyčiai – mergaitė pamažu tapo žvalesnė, vėl pradėjo žaisti. „Labiausiai džiaugėmės, kad vėl atsirado vaikiškumas“, – sako jis.
Šiandien Skaistei – penkeri. Ji dar negali grįžti į darželį, nes po intensyvaus gydymo reikia laiko imuninei sistemai atsinaujinti. Tačiau šeima mato kitus svarbius ženklus: gerėjančius kraujo rodiklius, grįžtančias jėgas, ataugančius plaukus. Mažai mergaitei tai – ne tik išvaizdos pokytis, bet ir dar vienas ženklas, kad gyvenimas pamažu grįžta į įprastas vėžes.
Šeimai šis kelias nebūtų buvęs įmanomas be kartu ligos keliu einančios gydytojų ir slaugytojų komandos. Tėvai prisimena kasdienį medikų palaikymą, kantrų bendravimą bei nuolatinį ir dėmesingą rūpinimąsi vaiku. „Be jų pagalbos nebūtume ištvėrę – esame nepaprastai jiems dėkingi“, – sako Vytautas.
Visą ligos laiką šeima stengėsi susitelkti į svarbiausią dalyką – Skaistės sveikimą. Daugiausia laiko su dukra ligoninėje praleido mama, o tėtis dirbo ir rūpinosi šeima. „Visų palaikymas buvo svarbus ir reikalingas, tačiau labiausiai šeimą vedė pirmyn tikėjimas, kad išbrisime iš šito pragaro“, – sako jis.
Vytautas neslepia, kad ligos kelias išmokė šeimą vertinti laiką ir mažus kasdienybės dalykus. Jis taip pat pabrėžia, kad sunki liga nėra trumpas išbandymas – gydymas gali trukti mėnesius ir metus, o atsakymo, kad viskas baigėsi, šeima laukė ilgą laiką ir džiaugiasi tuo, kaip yra dabar. Ką Vytautas pasakytų šeimoms, kurios šiandien išgirsta ligos diagnozę? „Tiesiog nenuleisti rankų, tikėti ir stoti į kovą.“
CAR-T terapija – dar viena galimybė kraujo vėžiui gydyti
Vis dėlto gydytoja pabrėžia, kad CAR-T terapija nėra pažadas, jog liga daugiau niekada neatsinaujins. Vaikų onkohematologijoje medikai tokias išvadas gali daryti tik ilgiau stebėdami pacientą. Tačiau šis gydymas suteikia vaikui laiko, galimybę atsigauti po ankstesnio intensyvaus gydymo ir kai kuriais atvejais leidžia išvengti kaulų čiulpų transplantacijos.
„Mes labai norėtume, kad CAR-T terapija būtų paskutinis taškas. Kai kuriais atvejais taip ir yra. Bet jeigu ji nėra paskutinis taškas, vis tiek padaro labai svarbų darbą – mes turime dar vieną galimybę. Ir tai yra labai svarbu“, – sako gydytoja vaikų onkohematologė doc. G. Vaitkevičienė.
