Sunkių gimdymo traumų pasitaiko labai retai, ir apie jas – atskira kalba. Šiame straipsnyje kalbėsime apie „eilinius“ kūdikius, kurie gimė po sunkaus, komplikuoto gimdymo. O tokių, pasirodo, daugiau nei pusė! Konsultuoja vaikų neurologė dr. Jurgita Grikinienė.
Kodėl neurologai domisi gimdymu
Leidžiant žurnalą teko perskaityti daugybę gimdymo istorijų ir, deja, dauguma aprašytų gimdymų buvo pernelyg užtrukę arba, atvirkščiai, žaibiški, su įvairiausiomis komplikacijomis, pasibaigę staigiu cezario pjūviu ir t.t. Žinoma, retai kuri moteris puls pasakoti vadovėlinio savo gimdymo, mums patenka išskirtinės istorijos. Vis dėlto sunkių gimdymų nemažai, o tada tėvams iškyla klausimas – ar nenukentėjo vaikutis?
Kad gimdymas be galo svarbus tolesnei kūdikio raidai ir sveikatai, rodo faktas, jog neurologai, prieš apžiūrėdami vaikutį, pirmiausia pasklaido ligos istoriją ir pasidomi gimdymo eiga. Ar visada sunkus ir ilgas gimdymas, įvairios gimdymo traumos lemia kūdikio neurologines problemas? Nejau tos kelios valandos, jeigu jos praeina nesklandžiai, gali tiek daug lemti?
Neurologė Jurgita Grikinienė sako: „Gimdymo traumų, sukeliančių ilgalaikius nervų sistemos sutrikimus, Lietuvoje pasitaiko retai. Gyvename šalyje, kurioje ginekologinė-akušerinė pagalba yra labai aukšto lygio. Jei pasaulį skirstytume į 3 stambias dalis: labai išsivysčiusias šalis (Skandinavijos, Vakarų Europos šalys, Japonija, Amerika), atsilikusias šalis ir viduriuką, tai Lietuva turbūt atsidurtų vidury, kartu su kitomis rytų Europos šalimis. Tačiau kalbant apie moderniąją mediciną, ginekologinę-akušerinę pagalbą ir mažų vaikų priežiūrą, mes esame prie tų stipriųjų šalių. Ypač mes stiprūs ūminės medicinos, diagnostikos, chirurgijos srityse. Labiausiai atsiliekame psichosocialinėje srityje, Lietuvoje prasta visuomenės psichinė sveikata, nėra psichikos sutrikimų prevencijos, pagalbos. O reanimacija, gimdymas, naujagimių priežiūra – čia Lietuvos medicina yra labai stipri. Pacientai laimi ir dėl to, kad pas mus gerokai daugiau gydytojų ir specialistų tenka vienam žmogui, nereikia laukti eilėse daugybę mėnesių, kaip yra daugumoje pasaulio šalių. Skandinavai, anglai, amerikiečiai stebisi, kad Lietuvoje pas specialistą ūmiu atveju galima patekti per kelias dienas. Ten net pas privatų specialistą lauksi mėnesius.
Tad gimdymo traumų mūsų šalyje labai mažai, mažiau nei daugybėje kitų šalių. Nors jos ir retos, turbūt natūralu, kad žmonės jų bijo. Prieš 100 metų Lietuvoje nebuvo kaimo, kur nebūtų kažkas laidojęs naujagimio ar kūdikio, kur nebūtų mirusių gimdyvių.
Pats gimdymas nėra 100 proc. saugus procesas, jis visada kelia riziką ir mamai, ir vaikui, tačiau gimdant ligoninėse, kai gimdyvę prižiūri geri specialistai, nelaimių beveik nebūna. Keista, kad žmonės nori grįžti į praeitį, gimdyti namuose, nes jau pamiršo, kokių bėdų anksčiau būta. Šiais laikais, jei vaikutis išnešiotas, traumų tikimybė yra minimali. Raktikaulio įlūžimai ar įlinkimai, kefalohematomos nelaikomos rimtomis traumomis ir jos neturi ilgalaikių pasekmių.
Neišnešiotukai – labiausiai rizikuoja
Tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje didžiausia neurologinių pasekmių tikimybė, jei gimsta neišnešiotas vaikelis. Kodėl? Atrodytų, jis smulkutis, jo galvytė maža, tai turėtų labai lengvai praeiti pro gimdymo takus ir užgimti. Tačiau nežiūrint matmenų mažumo, neišnešioto naujagimio audiniai yra labai pažeidžiami, o gimdymo metu keliaujant gimdymo takais tenka patirti didžiulį suspaudimą. Gamtos taip sutvarkyta, kad vaikelis, išnešiotas daugiau kaip 36–38 savaites, gali atlaikyti tą didžiulį spaudimą ir nepatirti pažeidimo“, – sako neurologė.
Kodėl gimdymai būna sunkūs
Šiuolaikinės mamos apie gimdymą žino daug, jam ruošiasi tiek dvasiškai, tiek fiziškai, tačiau sunkių gimdymų vis tiek būna. Į klausimą, ką gali padaryti gimdyvė, kad nepatirtų gimdymo traumos, atsakymo nėra. Kartais mamos pastangos gali būti didžiulės, o gimdymas nesusiklosto, nes gimdymo sklandumas priklauso nuo dviejų komandos narių – mamos ir vaiko organizmų. Gimdymas gali būti sunkus dėl mamos ligų ir problemų, tarkime, dubens siaurumo ar gimdos kietumo, lėto kaklelio atsivėrinėjimo, bet kita didelė sunkaus gimdymo priežasčių dalis – paties vaisiaus problemos.
Komplikuoti gimdymai, kurie pasibaigia operacija, ar kai vaikutis traukiamas vakuumu, jau yra ženklas, kad dėl kažkokių priežasčių vaikelis negalėjo natūraliai užgimti. Neurologams, klausantis pasakojimo apie sunkų gimdymą, visada kyla klausimas: o gal vaisiaus nervų sistema jau nėštumo metu vystėsi nesklandžiai, dėl to jis ir nesugebėjo užgimti. Juk gimdymo metu reikalingas ir vaisiaus dalyvavimas, jo pastangos ir brandumas. „Visi žinduoliai turi įgimtus refleksus, kurie reikalingi tam, kad sklandžiai užgimtų: kai reikia, susiriestų, kai reikia, pasisuktų. Tam būtinas tam tikras nervų sistemos brandumas, kuris būdingas 38-42 savaičių vaisiui. Jeigu to brandumo nėra, vaisius nesugeba dalyvauti gimdyme, gimdymas komplikuojasi, stoja, tenka traukti vakuumu ar gimdymą baigti cezario operacija. Kai paskui toks vaikelis turi neurologinių problemų, tėvai viską „nurašo“ blogam gimdymui, tačiau reikia pažvelgti giliau ir pagalvoti, kad tas blogas gimdymas toks galėjo būti dėl to, kad vaikelis jau turėjo ankstyvų neurologinių bėdų“, – sako vaikų neurologė.
Jei vaikutis serga cerebriniu paralyžiumi, epilepsija ar kitomis sunkiomis neurologinėmis ligomis, analizuojamas ne tik jo gimimo momentas, bet ir visas nėštumas. Net iki 80 proc. atvejų dabar įrodoma, kad pažeidimai atsirado jau nėštumo metu ar yra lemti genų, – vaisius jau iki gimdymo turėjo pažeidimą, kas galbūt lėmė komplikuotą gimdymą ir tai dar daugiau apsunkino vaiko būklę arba gimdymo eiga nieko nelėmė.
Pažymiai pagal Apgar – kas rodo pridusimą?
Yra daugybė kūdikių, kurie gimė sunkiai, naudojant vakuumo ekstraktorių, pridusę, gavo žemesnius balus pagal Apgar skalę, tačiau užaugo visiškai sveiki. Nemažai ir tokių, kurie gavo visus 10 balų, bet paskui turėjo neurologinių bėdų. Kokios reikšmės kūdikio sveikatai turi pridusimas gimdymo metu, kai, pavyzdžiui, apie kakliuką apsisuka virkštelė?
Neurologė Jurgita atsako: „Jeigu vaikutis gimė pridusęs, nereiškia, kad jis augs ligotas. Vaikas gali gimęs gauti 5 Apgar balus ir neturėti jokių problemų visą gyvenimą. O kitas, gavęs 8 balus, gali vargti. Tiesiog žemesni ar ypač žemi balai (1–4, ypač jei jie tokie išlieka po 5, 10 minučių) rodo didesnę riziką, lyginant su tuo vaiku, kurio balai buvo aukštesni.
Mamos žino, kad 10 Apgar balų rodo, jog nebuvo jokios hipoksijos, o žemi Apgar balai rodo pridusimą. Visi balai, aukštesni nei 7, yra geri, jie rodo, kad aiškių hipoksijos ženklų nebuvo. Netikėti nustatytais balais nėra pagrindo, nes juos skiria visas gydytojų, dalyvavusių gimdyme, kolektyvas.
Tėvai, atvedę vaiką pas neurologą, kartais linkę abejoti Apgar balais, jie sako: „Vaikas gavo aukštus balus, tačiau mums atrodo, kad jis gimė melsvas“. Tėvai sprendžia tik pagal vaizdą – ką jie pamatė, o gydytojai įvertina gerokai daugiau kriterijų – odos spalvą, verksmą, raumenų tonusą, kvėpavimą, širdelės plakimą. Kai medicinos studentai pirmą kartą pamato gimdymą, jie visada pasako, kad vaikas gimė melsvas. Iš tikrųjų joks naujagimis negimsta rausvas, kaip suaugę žmonės. Visų naujagimių – net po idealiausio gimdymo – odelė būna truputį pamėlusi.
Apsisukusi virkštelė nerodo, kad vaisius patyrė hipoksiją, – dažniausia ji nesukelia problemų, nebent labai stipriai užsiveržė. Neurologai duagiau dėmesio kreipia į Apgar balus, nei į faktą, kad buvo apsisukusi virkštelė. Jeigu tas apsisukimas nelėmė žemų balų, vadinasi, hipoksijos nebuvo.
Kaip stebėti sunkiai gimusį kūdikį
Pagrindinis dalykas, kuris parodo, ar vaikutis turi smegenų pažeidimų dėl gimdymo traumos, užsitęsusio gimdymo, žemesnio Apgar balo, cezario pjūvio operacijos, vakuumo, apsisukusios virkštelės ar kitos gimdymo problemos, – tai vaiko raida. Jei namie – sunkiai gimęs kūdikis, jo būklę ir raidą reikia atidžiai stebėti ir visas pastabas aptarti su vaiko gydytoja, kad laiku būtų pastebėtas sutrikimas (jei toks būtų) ir pritaikyta reikalinga terapija – vaistai, mankšta, masažas ar kitos reikalingos priemonės.
„Klausimas – kas tokį kūdikį turi stebėti? Pirmiausia, žinoma, tėvai, kurie vaiką mato visą dieną, ir vaiko gydytoja, pas kurią būtina reguliariai apsilankyti. Per medicininę apžiūrą, kuri yra trumpa, kūdikis dažnai nespėja pademonstruoti savo gebėjimų, nors gydytojas ir stengiasi kuo objektyviau jį įvertinti. Todėl be galo svarbu tėvams suteikti kuo daugiau informacijos apie kūdikio elgseną, raidą. Mes, neurologai, kasdien matome konkrečius raidos problemų nepastebėjimo pavyzdžius.
Tarkime, šiandien konsultavau šeimą, kuri kreipėsi, nes jų 6 mėnesių kūdikis į nieką nežiūri ir nesidomi. Bet juk jau 2 mėnesių kūdikis turėtų fiksuoti žvilgsnį, stebėti ryškų objektą, kalbinamas nusišypsoti tėvams. Kodėl tėvai laukė net iki 6 mėnesių? Jie tiesiog nežinojo… O kodėl to nepamatė gydytojai? Pasirodo, per visas apžiūras vaikutis buvo mieguistas ar „be nuotaikos“, todėl gydytoja nieko blogo neįtarė, juolab kad tėvai tvirtino, kad vaikas vystosi gerai.
Kitas atvejis – kreipėsi šeima, nes 3 metų vaikas neklauso ir nekalba. O paaiškėjo, kad jis… kurčias. Tėvams atrodė, kad jis nepaklusnus, nes jie priversti nuolatos rėkti. Vaikas neatsisuka, ką nori, tą daro. O vaikutis buvo protingas, jis prisitaikė, išmoko skaityti iš lūpų. Kai tėvai atsukdavo jį veidu į save, jis suprasdavo, ką jie sako, o kai jis būdavo nusisukęs, tėvams atrodydavo, kad nebeklauso, ignoruoja“, – sako gydytoja.
Apie kūdikių raidą nutarėme pakalbėti kitame numeryje, nes tema išties plati. Vaikų neurologė paminėjo, kad nuo lapkričio mėnesio įsigalioja naujas Sveikatos apsaugos ministrės įsakymas, kad šeimos gydytoja ar slaugytoja turi stebėti kūdikio raidą bei kas 3 mėnesius pažymėti realiai pamatytus vaiko įgūdžius. Savo akimis nepamatęs įgūdžio, gydytojas negalės patvirtinti, kad raida sklandi. Pastebėjus menkiausią nukrypimą, vaikutis bus siunčiamas konsultuotis pas raidos specialistą ar vaikų neurologą.
Ši tvarka apsaugos vaikus nuo pavėluoto raidos sutrikimų nustatymo. Pašnekovė pataria tėvams paprašyti šeimos gydytojo, kad jis jiems suteiktų kūdikių raidos gaires. Yra lietuviška knygelė, kuria patogu naudotis, – „Pirmosios 365 dienos. Kūdikio vystymasis“, bet ji išleista beveik prieš 20 metų ir knygynuose jos jau nebėra. Ši knyga parašyta pagal Miuncheno funkcinę raidos diagnostiką, kuria Lietuvoje naudojasi gydytojai. Šia metodika jūsų gydytojas ir galėtų pasidalyti su jumis, tada jums būtų lengviau suprasti, kada ką vaikutis turi išmokti.
Pilvą pučia ne dėl blogo gimdymo
Dažnai tėvai sunkiam gimdymui „nurašo“ viską, kas po to vaikui nutinka: kūdikio neramumą, dirglumą, pučiantį pilvą, blogą miegą. Medikai šių dalykų labai nesieja, net yra posakis: „Po to nereiškia, kad dėl to“. Dirglus gali būti ir gimęs su hipoksijos požymiais kūdikis, ir po tobulo gimdymo.
Žinoma, po sunkaus gimdymo kūdikis gali būti kiek dirglesnis, bet dirglumo priežasčių tiek daug, kad tik gimdymo sunkumo čia apkaltinti neįmanoma. Šiuo atveju prasminga ieškoti išeičių, o ne priežasčių.
Cezarinukai – be jokios rizikos?
Vis daugiau vaikų gimsta per cezario pjūvį, ar dėl to neurologai nerimauja? Vaikų neurologė sako: „Teoriškai neurologinių komplikacijų rizika po cezario pjūvio operacijos yra didesnė nei po natūralaus gimdymo. Atrodytų, nelogiška – juk per cezario pjūvį vaikutis lyg ir saugiai išimamas, jam nereikia skverbtis per siaurus gimdymo takus ir rizikuoti pridusti dėl apsisukusios virkštelės ar užstrigimo. Tik viskas sudėtingiau. Juk dauguma cezario operacijų atliekamos dėl medicininių priežasčių, kai nebesivysto gimdymo eiga. Kaip jau kalbėjome, tuomet didelė dalis priežasčių yra paties vaikelio neurologinis nebrandumas, dėl ko jis negalėjo gimti pats. O jei kalbame apie planinę cezario operaciją, nesant išankstinių problemų, – tai nors mamai gal ir lengviau, nes viskas vyksta lyg ir aiškiau, greičiau, tačiau vaisiui būti staiga ištrauktam per mažytį gimdos pjūvį tikrai nėra jau toks lengvas ir fiziologiškas procesas. Jei gimdymas natūralus ir sklandus, tai jis nepalyginamai sveikesnis vaikui, nes taip gimstant įsijungia visi gamtos sukurti mechanizmai“.
Plačiau apie Apgar skalę
Šią skalę naujagimių būklei po gimimo vertinti sukūrė ir 1952 metais pasiūlė taikyti praktikoje amerikiečių gydytoja Virdžinija Apgar, todėl ši skalė pavadinta jos vardu. Ši skalė naudojama visame pasaulyje naujagimių būklei po gimimo vertinti.
Apgar testas paprastai atliekamas du kartus: praėjus 1 minutei nuo gimimo ir praėjus 5 minutėms nuo gimimo. Testas padeda įvertinti, ar naujagimiui nereikia skubios pagalbos ir gaivinimo priemonių. Jei pirmieji naujagimio įvertinimai yra žemi, testas gali būti dar kartą pakartojamas po 10, 15 ir 20 minučių.
Jei po gimimo naujagimio būklė yra prasta, jam pirmiausiai taikomos gaivinimo priemonės, ir tik stabilizavus naujagimio būklę, susumuojami balai pagal Apgar skalę, buvę po 1 ir po 5 minučių.
Jei vaikutis gavo 8–10 balus, jo būklė yra gera, jam nereikia jokios medikų pagalbos.
Jei naujagimis vertinamas mažiau kaip 7 balais, tai dar nereiškia, kad jis yra nesveikas. Šiam naujagimiui dėl kažkokių priežasčių gimimo metu sumažėjo deguonies kiekis kraujyje, todėl tokiam naujagimiui reikia neatidėliotinos specialios pagalbos, pavyzdžiui, išvalyti kvėpavimo takus, teikti deguonies arba dirbtinės plaučių ventiliacijos per kaukę ar intubacinį vamzdelį, atlikti išorinį širdies masažą, medikamentų injekcijas
Kai kuriems naujagimiams, pavyzdžiui, neišnešiotiems, žemesnis balų skaičius yra normalus, nes šių vaikučių raumenų tonusas ir refleksinis jaudrumas dėl nesubrendimo yra žemesnis.
Tačiau jei naujagimis vertinamas 1–3 balais po 10, 15 ar 20 minučių, tai yra blogas prognostinis ženklas.
Pagal Apgar skalę yra vertinami penki požymiai, kuriems skiriama nuo 0 iki 2 balų.
Tie požymiai yra:
Širdies susitraukimų dažnis
Daugiau 100 kartų per minutę – 2 balai
Mažiau 100 kartų per minutę – 1 balas
Nėra – 0 balų
Kvėpavimo dažnis
Kvėpavimas stiprus, verksmas garsus – 2 balai
Kvėpavimas silpnas, verksmas neaktyvus – 1 balas
Nekvėpuoja – 0 balų
Raumenų tonusas
Aktyvūs judesiai – 2 balai
Nevisiškai sulenktos rankytės ar kojytės – 1 balas
Be tonuso – 0 balų
Spalva
Visas rausvas – 2 balai
Kūnelis rausvas, galūnės melsvos – 1 balas
Visas melsvas arba pilkas – 0 balų
Refleksinis jaudrumas
Grimasos, kosėja, čiaudėja – 2 balai
Vien grimasos – 1 balas
Nėra grimasų – 0 balų
Visus šiuos vertinimus, kaip ir bet kokiame teste, reikia sudėti ir gauname bendrą rezultatą. Maksimalus balų skaičius yra 10, minimalus – 1.
Apgar skalė naudojama vaikučio būklei tik gimimo metu nusakyti, todėl tolimesnės vaikelio sveikatos būklės ji nenusako. Jei vaikutis gimdamas gavo aukščiausius įvertinimo balus, tai dar nereiškia, kad pirmaisiais mėnesiais ar pirmaisiais metais jis nesirgs.
Kriterijai, pagal kuriuos nustatomas balų skaičius, yra labai aiškūs ir objektyvūs, todėl apsirikti nustatant tuos balus labai sunku.
Neila Ramoškienė
„Mamos žurnalas“
